Qual o subtipo mais agressivo de melanoma?

O melanoma nodular é o de comportamento mais rápido: ele pula a fase de crescimento horizontal e cresce em profundidade desde o início, chegando espesso ao diagnóstico mesmo quando ainda é pequeno. Já o acral lentiginoso é o que mais atrasa em ser descoberto, por estar em áreas pouco examinadas — palmas, plantas e unhas.

O que é a espessura de Breslow e por que ela importa tanto?

É a medida em milímetros de quanto o melanoma penetrou na pele, feita pelo patologista na peça retirada. É o principal fator prognóstico da doença e o que define a largura da margem na segunda cirurgia e a indicação de pesquisa do linfonodo sentinela. Dois melanomas de subtipos diferentes com a mesma espessura recebem, em geral, o mesmo tratamento.

Por que não se deve cauterizar ou queimar uma pinta suspeita?

Porque esses métodos destroem o tecido e impedem o exame histopatológico, especialmente a medida da espessura de Breslow. Sem esse dado, não é possível definir a margem de ampliação nem a indicação de linfonodo sentinela. O procedimento correto diante de suspeita é a biópsia excisional, com a lesão inteira enviada ao patologista.

Melanoma pode aparecer em lugar que nunca pegou sol?

Pode. O melanoma acral lentiginoso surge em palmas, plantas e unhas — áreas sem relação com exposição solar — e é proporcionalmente mais relevante em pessoas de pele mais pigmentada. Por isso o exame dermatológico completo inclui plantas dos pés, espaços entre os dedos e todas as unhas.

Todo melanoma é escuro?

Não. O melanoma amelanótico não produz pigmento e aparece como uma lesão rósea ou avermelhada, frequentemente confundida com granuloma, verruga ou lesão inflamatória. É uma das principais causas de atraso diagnóstico, e a dermatoscopia — que revela o padrão vascular atípico — é decisiva nesses casos.

O que é o linfonodo sentinela?

É o primeiro gânglio linfático para onde o tumor drenaria. O procedimento identifica esse gânglio, retira-o e o examina em busca de células tumorais, ajudando a definir o estadiamento e o seguimento. A indicação costuma ser considerada a partir de espessuras acima de cerca de 0,8 mm, ou em lesões mais finas com ulceração ou outros achados de risco.

Melanoma: subtipos, epidemiologia e por que a espessura define o tratamento

Quando se fala em melanoma, a conversa costuma parar na regra do ABCDE. Ela é essencial, e escrevi sobre ela e sobre os sinais de alerta em melanoma: o que é, sinais e diagnóstico. Mas há uma camada seguinte que explica muita coisa: o melanoma não é uma doença só. Existem subtipos com velocidades, localizações e armadilhas diagnósticas bem diferentes.

E existe um paradoxo interessante nisso tudo: os subtipos importam bastante para encontrar o tumor, e quase nada para tratá-lo. Na hora do tratamento, o que manda é um único número.

Epidemiologia: o contexto brasileiro

O melanoma é o câncer de pele menos frequente e mais letal. As estimativas do INCA apontam para a ordem de 9 mil casos novos por ano no Brasil, contra cerca de 220 mil casos de câncer de pele não melanoma, ou seja, o melanoma representa aproximadamente 4% dos tumores cutâneos, mas responde pela maior parte das mortes por câncer de pele.

Dois dados regionais que mudam a forma de examinar:

O Brasil combina alta radiação ultravioleta durante o ano inteiro com uma população de fototipos muito variados, o que amplia tanto o risco quanto a diversidade de apresentações;
Em pessoas de pele mais pigmentada, o melanoma é mais raro, mas proporcionalmente mais frequente nas formas acrais. Palmas, plantas e unhas, e costuma ser diagnosticado mais tarde, justamente porque não é onde as pessoas procuram.

Os subtipos e como cada um se comporta

Extensivo superficial, o mais comum

Cerca de 70% dos casos. Cresce primeiro na horizontal, espalhando-se lateralmente pela epiderme por meses ou anos antes de invadir em profundidade. É essa fase de crescimento radial que cria a janela de oportunidade: durante ela, o tumor é fino e a cura é a regra.

Aparece como uma mancha assimétrica, de bordas irregulares e várias cores, no tronco dos homens e nas pernas das mulheres. É o subtipo que melhor responde ao ABCDE.

Nodular, o que não dá tempo

Cerca de 15% a 20% dos casos, mas responsável por uma fatia desproporcional dos melanomas espessos. O motivo é mecânico: ele pula a fase de crescimento horizontal e cresce verticalmente desde o início.

Na prática, significa que ele pode ter poucos milímetros de diâmetro e já ser profundo. Aparece como um nódulo elevado, firme, de cor uniforme, que cresce em semanas a poucos meses e frequentemente sangra. Como é simétrico e de cor única, muitas vezes não preenche o ABCDE, e é por isso que o critério "E" de evolução e o sinal do patinho feio valem mais que os outros aqui.

Lentigo maligno melanoma, o lento do rosto

Cerca de 5% a 10%. Surge em pele com dano solar crônico, tipicamente na face de pessoas mais velhas, e evolui ao longo de anos ou décadas como uma mancha acastanhada irregular que vai se alargando devagar, muitas vezes confundida com mancha senil.

É o de melhor prognóstico pelo crescimento lento, mas o mais difícil de delimitar na cirurgia: suas bordas microscópicas se estendem muito além do que se vê.

Acral lentiginoso, o que não tem relação com sol

Cerca de 5% dos casos no total, mas com peso muito maior em populações de pele mais pigmentada. Localiza-se em palmas das mãos, plantas dos pés e aparelho ungueal, áreas que não têm relação com exposição solar.

É o subtipo com maior atraso diagnóstico, por três razões: a área não é examinada rotineiramente, as lesões são atribuídas a trauma ou calo, e as faixas ungueais são confundidas com hematoma. Sobre a apresentação na unha, escrevi em detalhe em melanoma na unha: quando investigar uma mancha escura.

Amelanótico, a armadilha

Não é um subtipo por localização, e sim pela ausência de pigmento. Aparece como uma lesão rósea ou avermelhada, que não parece nada com a imagem mental que temos de melanoma. Costuma ser tratado como granuloma, verruga ou lesão inflamatória por meses.

É o principal motivo pelo qual nem toda lesão suspeita é escura, e pelo qual a dermatoscopia, que revela o padrão vascular, é decisiva nesses casos.

O que a dermatoscopia acrescenta

Em todos os subtipos, o dermatoscópio revela estruturas invisíveis a olho nu: rede pigmentar atípica, véu azul-esbranquiçado, áreas de regressão, pontos e glóbulos irregulares, pseudópodes e projeções radiais, e vasos polimorfos.

Melanoma: lesão pigmentada assimétrica com múltiplas cores e bordas irregulares — Melanoma em avaliação: assimetria evidente, mais de uma cor na mesma lesão e bordas irregulares. A desorganização estrutural é o que separa esta lesão de uma pinta comum, e a dermatoscopia torna essa desorganização mensurável.

O ganho é duplo e igualmente importante: encontrar melanomas que o olho nu deixaria passar e evitar cirurgias desnecessárias em lesões que se mostram claramente benignas. Se quiser entender o contraste com uma pinta comum, comparei os dois padrões lado a lado em pinta (nevo melanocítico): o que é e quando preocupa.

Aqui está o ponto: a espessura vale mais que o subtipo

Depois de retirado, o melanoma é medido pelo patologista, quantos milímetros ele penetrou na pele. É a espessura de Breslow, e ela é o principal fator prognóstico da doença. Um melanoma nodular e um extensivo superficial com a mesma espessura têm, grosso modo, o mesmo prognóstico e recebem o mesmo tratamento.

Ou seja: o subtipo explica por que o tumor chegou com aquela espessura. A espessura define o que fazer a partir dali.

Como o tratamento muda com a espessura

O primeiro passo, diante da suspeita, é sempre a biópsia excisional, retirar a lesão inteira com margem estreita. Isso não é preciosismo: uma raspagem, uma cauterização ou uma biópsia parcial pode destruir a porção mais profunda do tumor e inviabilizar a medida de Breslow, sem a qual não é possível definir o tratamento correto.

Confirmado o diagnóstico, faz-se a ampliação de margens, uma segunda cirurgia que retira uma faixa adicional ao redor da cicatriz, com largura proporcional à espessura:

Espessura de Breslow	Margem de ampliação (referência)
Melanoma in situ	0,5 a 1 cm
Até 1,0 mm	1 cm
1,01 a 2,0 mm	1 a 2 cm
Acima de 2,0 mm	2 cm

E há uma segunda decisão que também depende da espessura: a pesquisa do linfonodo sentinela, um procedimento que identifica e examina o primeiro gânglio para onde o tumor drenaria. Costuma ser considerada a partir de espessuras acima de aproximadamente 0,8 mm, ou em lesões mais finas com ulceração ou outros achados de risco no laudo.

Nos casos avançados, com acometimento de linfonodos ou metástase, o tratamento passa a ser sistêmico e conduzido pela oncologia, imunoterapia e terapias-alvo transformaram esse cenário na última década. Mas nenhuma dessas opções, por melhores que sejam, supera o benefício de ter sido descoberto fino.

O que isso significa na prática

Sobrevida em cinco anos de melanomas finos, in situ ou abaixo de 1 mm, aproxima-se de 95% a 100% com tratamento adequado. O prognóstico piora progressivamente conforme a espessura aumenta;
Portanto, cada mês de atraso tem custo mensurável, não em desconforto, mas em milímetros;
Nunca cauterize, congele ou "queime" uma lesão pigmentada sem diagnóstico histopatológico;
Nem todo melanoma é escuro, e nem todo melanoma preenche o ABCDE: o nodular e o amelanótico são a prova disso. Lesão que muda, que sangra ou que destoa das demais merece avaliação, independentemente da cor;
Examine palmas, plantas e unhas. É onde o diagnóstico mais atrasa no Brasil.

Notou algo assim na sua pele? A avaliação presencial com dermatoscopia é o caminho mais seguro (agende sua consulta pelo site).

Texto escrito e revisado por Dr. Rodrigo Alves — Dermatologista · CRM-SP 191.578 · RQE 92.094. Conteúdo educativo, que não substitui a consulta médica.

Imagens: fotografias clínicas e dermatoscópicas do acervo do próprio autor, feitas em consultório e publicadas sem qualquer elemento que identifique o paciente.